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(別紙2)


(組合記入欄)

受付番号(           )

受付年月日 平成  年  月  日 

個人情報の訂正・利用停止・消去等請求書

八代地域農業協同組合 御中

 貴組合が保有している私の保有個人データの訂正等につき、以下のとおり請求します。

(注1) 太線の枠内のみご記入下さい。印鑑については、本人であることの証明を実印と印鑑証明によって証明する場合には、実印を押印して下さい。

(注2) 代理人によって請求される場合には、次の区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願いします。
1 法定代理人の場合
  請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの
2 任意代理人の場合
  本人の印鑑証明書(交付日より3ヶ月以内のもの)付きの請求書及び委任状

(注3) 受付窓口においては、本人確認のための書類提示等をお願いします。

1.開示請求者
氏名 フリガナ 開示対象
者との関
本人・親権者・後見人・代理人・
その他(    )

印 


住所 (〒  -   )




連 絡 先
電話番号




2.開示対象者(開示請求者と同一の場合には氏名・住所・連絡先欄は同上と記入)
本人
氏名
フリガナ 生年月日

明治
大正
昭和  年  月  日
平成
印 


住所 (〒  -   )




連 絡 先
電話番号







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