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(参考:代理人による請求の場合の委任状の様式)
平成  年  月  日

委 任 状

 私は、貴組合が保有している私の保有個人データに関し、個人情報保護法に基づく

(1.開示、2.利用目的の通知、3.訂正等、4.利用停止、5.消去)の請求に

ついての一切の権限を          に委任します。

住所:                

氏名:              印 

 (注1)かっこ内は、請求項目の番号を○で囲んで下さい。
 (注2)印鑑は、実印に印鑑証明(交付日より3ヶ月以内のもの)を添付して下さい。

以上





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